RICHIESTA DI CONGEDO 
PER GRAVIDANZA E PUERPERIO  
(art.16 T.U. N.151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________  

Oggetto: Astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio   

La  sottoscritta  _________________________________________ nata il ______________________  a ___________________residente a ____________________ Via __________________  n. ___ in servizio presso questa scuola in qualità  di  ___________________________; 

COMUNICA 

Che usufruirà dell’astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio ai sensi dell’art. 16 T.U. n.151/2001 a decorrere dal __________, in quanto la data presunta del parto è stata fissata per il __________.

Allega:
1	certificato attestante la data presunta del parto.

Data ______________      	

                                                   Firma
                                              ____________________________